Consentement éclairé — réalisation d'un tatouage
Modèle libre d'usage, à adapter par le studio. Il ne remplace ni un conseil juridique ni un conseil médical.
Les mentions entre crochets doivent être complétées ou vérifiées par le studio.
Studio
Nom du studio :
Adresse :
Artiste réalisant la prestation :
Date de la séance :
Client
Nom et prénom :
Date de naissance :
Téléphone : Email :
Pièce d'identité présentée :
Projet
Motif :
Emplacement sur le corps :
Taille approximative :
Encres utilisées (marque, référence, numéro de lot) :
Questionnaire de santé
Réponses données par le client. Le studio n'est pas un professionnel de santé et ne pose aucun diagnostic.
- Allergies connues (encres, latex, métaux, anesthésiants, pansements) : oui / non — précisez :
- Traitement en cours, notamment anticoagulant ou immunosuppresseur : oui / non
- Trouble de la coagulation, diabète, épilepsie, problème cardiaque : oui / non
- Maladie de peau ou lésion sur la zone à tatouer : oui / non
- Grossesse ou allaitement en cours : oui / non
- Consommation d'alcool ou de substances dans les heures précédentes : oui / non
- Autre élément que le client juge utile de signaler :
En cas de doute médical, le client est invité à consulter son médecin avant la séance. Le studio peut refuser
ou reporter la prestation.
Information donnée au client
- Le tatouage est une modification définitive de la peau. Son retrait n'est jamais garanti et relève d'actes médicaux distincts.
- La séance provoque une effraction cutanée : douleur, rougeur, gonflement et croûtes sont des suites habituelles.
- Des complications sont possibles : infection, réaction allergique, cicatrice hypertrophique ou chéloïde, perte de pigment.
- Le rendu final dépend de la peau, de la cicatrisation et du respect des consignes de soin. Une retouche peut être nécessaire.
- Les consignes de soin écrites ont été remises au client, qui s'engage à les suivre et à signaler toute anomalie.
- Le client a pu poser ses questions et a obtenu des réponses avant de signer.
Mineur
Partie à compléter uniquement pour un client mineur. Le tatouage d'un mineur sans le consentement écrit
du titulaire de l'autorité parentale est interdit. [Vérifier la référence réglementaire applicable et la
politique du studio, certains studios refusant tout mineur.]
Titulaire de l'autorité parentale :
Pièce d'identité et lien avec le mineur :
Présence lors de la séance : oui / non
Données personnelles
Les informations recueillies servent à réaliser la prestation, assurer le suivi et respecter les obligations
du studio. Les réponses de santé sont des données sensibles, recueillies avec l'accord du client et
conservées de façon restreinte. Durée de conservation : [à définir par le studio]. Le client peut demander
l'accès, la rectification ou l'effacement de ses données à :
Signatures
Le client déclare avoir lu ce document, avoir répondu sincèrement au questionnaire de santé et consentir
librement à la réalisation du tatouage décrit ci-dessus.
Le client — date et signature
Le titulaire de l'autorité parentale, le cas échéant — date et signature
L'artiste — date et signature